Podczas wielu zabiegów endoskopowych czy badań rentgenowskich potrzebne jest częściowe lub prawie zupełne zaciemnienie pomieszczenia. Pacjentowi zagraża wówczas nie- dostrzeżenie przez anestezjologa sinicy, niedrożności dróg oddechowych, wyczerpania butli z gazami itp. Trzeba więc zapewnić dostateczne oświetlenie i należycie je osłonić, by nie utrudniało badania. Gdy istnieje bezwzględna konieczność całkowitego zgaszenia światła, anestezjolog winien mieć w pamięci następujące problemy:

PRZYCZYNY: a) nadmierne straty z przewodu pokarmowego – wymioty, biegunka, przetoka żółciowa itp., b) nadmierne straty z moczem, gdy wzrasta diureza, c) brak prawidłowego dowozu – szczególnie wobec nadmiernych strat, d) w marskości wątroby, e) w prawokomorowej niewydolności krążenia, f) może wystąpić, gdy pacjent otrzymuje przez dłuższy czas tylko roztwór iizjologiczny soli i glukozę, 9) nadczynność nadnerczy – patologiczna, jatrogenna, h) insulinowa, i) rodzinne porażenie okresowe, j) myasthenia gravis. Częstą przyczyną hipokaliemii jest alkaloza, której potas przechodzi do komórek.

Dowiedziono, że roztwory cytrynianowo-fosforanowe w glukozie lepiej służą do pobierania i konserwowania krwi niż roztwory kwaśnego cytrynianu w glukozie64. Ten pierwszy roztwór ma wyższe pH (7,2 w czasie pobierania), krwinki czerwone są w lep-

DOPAMINA9S. Uważa się, że ma zalety izoprenaliny bez jej wad. Lekiem działającym wybiórczo inotropowo jest również dobutamina. GLUKAGON94. Naturalnie występujący produkt komórek a wysepek Langerhansa. Fizjologiczna przeciwwaga działania insuliny. Działa ino- i chronotropowo dodatnio {efekt ten nie jest blokowany przez insulinę). Podawany dożylnie, po .2-5 mg każdorazowo. Działa około 20 minut. Rzadziej od izoprenaliny powoduje zaburzenia rytmu. Rezultaty kliniczne są zwodnicze.

Objawy i rozpoznanie. Objawy związane są z nadmiernym wytwarzaniem amin katecholowych przez guz. Główny objaw to nadciśnienie, które u dzieci występuje częściej jako stałe (ok. 90%), rzadziej jako napadowe. Pierwszymi objawami mogą być bóle głowy, zaburzenia widzenia oraz drgawki, nadciśnienie zaś zjawia się później. Znaczne nadciśnienie z tachykardią oraz zaburzeniami oddechowymi i sinicą może prowadzić do obrzęku płuc, niewydolności krążenia, a nawet zgonu. Może też powodować wystąpienie encefalopatii, stąd konieczność szybkiego rozpoznania

Przed, w czasie i po operacji należy unikać środków działających depresyjnie na układ oddechowy. Tiopental nie ma specyficznego obwodowego działania depresyjnego (jak w przypadku porfirii), lecz powinien być podawany w dawkach po 50 mg, przy jednoczesnej obserwacji skutków działania. W czasie operacji konieczna może być wentylacja wspomagana, a w bezpośrednim okresie pooperacyjnym – wentylacja IPPV po wykonaniu tracheostomii. Intubacja jest zwykle możliwa bez użycia środków zwiotczających.

a. Objawy u przytomnych pacjentów: 1) uczucie przepełnienia w głowie, 2) mrowienie kończyn, 3) ból zamostkowy, 4) ból krzyża, 5) duszność, 6) niepokój, 7) przekrwienie twarzy, 8) nudności i wymioty, 9) gorączka, 10) zapaść krążeniowa, 11) tachykardia, 12) skurcz oskrzeli z obfitym odkrztuszaniem plwociny, 13) później: hemoglobinemia, hemoglobinuria i ołiguria.

Serotonina powoduje skurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych, oskrzeli, macicy i naczyń płucnych, wydzielanie histaminy i ma działanie antydiuretyczne. Bradykininy są silnymi środkami rozszerzającymi naczynia i powodują spadek ciśnienia. Są także odpowiedzialne za zaczerwienienie skóry w zespole rakowiaka. Wywołuje też skurcz mięśni gładkich i kurcz oskrzeli. Wzmożona jest przepuszczalność włośniczek, co powoduje obrzęki i zaburzenia elektrolitowe („wstrząs bradykininowy”)161.

Metody stosowane w warunkach polowych. Urządzenia do iniekcji dożylnych, środki do indukcji oraz środki zwiotczające są łatwe do transportu, można je więc stosować obok rurek dotchawiczych i opisanych wyżej przenośnych aparatów. Najlepszymi środkami wziewnymi są w tych warunkach eter i halotan. Pewne ograniczenia dotyczące stosowania środków łatwopalnych mog|ą istnieć w samolotach. A oto przykłady stosowania różnych metod:

-6. Zmniejszenie ilości białka w organizmie, ze wzrostem wydalania azotu w moczu (katabolizm). 7. Wydzielanie ADH i aldosteronu. Spadek poziomu sodu i chlorków w surowicy,

' wzrost poziomu potasu. Zmniejszone wydalanie sodu, chlorków i wody. 8. Spadek poziomu kwasu askorbinowego w surowicy. Zmniejszenie wydalania kwasu askorbinowego, ryboflawiny, tiaminy i amidu kwasu nikotynowego14.

U dziewczynek niektóre hormonalnie czynne guzy złośliwe jajnika mogą dawać objawy maskulinizacji. Zwykle guz jajnika jest wyczuwalny w jamie brzusznej, a badanie ultrasonograficzne pozwala na odróżnienie go od guza nadnerczy. Również późno rozpoznany, wrodzony przerost kory nadnerczy, dający objawy maskulinizacji u dziewczynek, może stwarzać kłopoty w różnicowaniu z guzem kory. W przypadkach guza ujście pochwy jest prawidłowe, a wargi sromowe mniejsze są prawidłowo wykształcone. Główną różnicę stanowią wyniki badań hormonalnych omówione powyżej.

Ginekomastia u chłopców jest najwcześniejszym objawem feminizującego guza kory nadnerczy, dlatego w każdym przypadku ginckomastii należy dążyć do wyjaśnienia jej przyczyn. Jako hormonalny przerost przewodów i zrębu piersi męskiej może ona występować u chłopca w każdym wieku. U noworodka i w okresie pokwi- tania traktowana jest jako objaw fizjologiczny, którego przyczyny nie są w pełni wyjaśnione. Nie wymaga ona leczenia, gdyż cofa się samoistnie. Może zajmować jedną stronę, ale częściej występuje obustronnie. Ginekomastia może towarzyszyć niektórym zaburzeniom hormonalnym, jak zespół Klinefeltera (str. 679), zespół feminizujących jąder, niedoczynność lub nadczynność tarczycy. Może też występować, w przebiegu niektórych przewlekłych schorzeń, jak gruźlica płuc, marskość wątroby, białaczka, przewlekła niewydolność nerek połączona z dializami. Znacznego stopnia niedożywienie, jak też stosowanie niektórych leków (gonadotropiny, glikozydy naparstnicy, testosteron, hydroksyzyna), mogą być jej przyczyną. Może występować rodzinnie w zespole Reifenśteina (hipogonadyzm, hypospadiasis, ginekomastia). Również miejscowe drażnienie mechaniczne może być powodem jej powstania (3).

Objawy i rozpoznanie. U noworodka z niedorozwojem nadnerczy objawy mogą wystąpić zaraz po urodzeniu. Są to przede wszystkim objawy utraty soli: wymioty, biegunka, odwodnienie, poza tym drgawki oraz zapaść naczyniowo-śercowa, mogąca prowadzić nawet do zgonu dziecka. Przy słabszym nasileniu objawów dzieci te źle się rozwijają, zaznaczony jest brak przyrostu masy ciała, dzieci często się odwadniają i mają skłonność do biegunek i wymiotów.

Skurcz krtani może wymagać energicznego postępowania. W razie konieczności można podać krótko działający środek zwiotczający (np. sulccynylocholinę) zakładając, że możliwe będzie prowadzenie sztucznego oddychania. Przy częściowym skurczu krtani często wystarcza podanie małej dawki niedepolaryzującego środka zwiotczającego, co może nawet spowodować wzrost objętości oddechowej. Intubacja zabezpiecza chorego przed nawrotem skurczu krtani.

PROCESY ZAPALNE W JAMIE USTNEJ. U chorych ze zgorzelinowymi procesami okołozębowymi mogą wystąpić ropne powikłania płucne: 1) niezależnie od zabiegu,

-2) po operacji w anestezjii, 3) po ekstrakcji zębów. W rezultacie mogą powstać nastą1 pujące zmiany patologiczne: a) ropne zapalenie oskrzeli, b) ropne zapalenie płuc, c) Topień płuca, d) ropniak opłucnej. U bezzębnych pacjentów ropień płuca rozwija się bardzo rzadko. Objawy mogą wystąpić nawet do 3 tygodni po operacji. Regułą powinno być wyleczenie wszystkich procesów zapalnych w jamie ustnej na 3 tygodnie przed zabiegiem operacyjnym. W razie podejrzenia, że zaaspirowane zostało ciało obce, wymagane jest szybkie wykonanie badania rentgenowskiego i bronchoskopii.

Zawiązek wątroby pojawia się w 4 tygodniu życia zarodkowego jako”płytka komórek endodermalnych na brzusznej powierzchni jelita przedniego. W 5 tygodniu rozrasta się on kolbowato część bliższa wyraźnie się wydłuża. Z niej rozwiną się przewody żółciowe zewnątrzwątrobowe. Część dalsza wnika w mezenchymalną krezkę brzuszną będącą częścią przegrody poprzecznej, w której znajdują się już żyły żółtkowe i pępowinowe. Szybki rozplem komórek sprawia, że wątroba staje się