-3. Można dodawać do każdego litra przetaczanego płynu 10 mg hydrokortyzonu lub 100 i. heparyny. 4. Roztwory glukozy powinny być sterylizowane przez filtrację, a nie przez wysoką temperaturę w autoklawie zapobiega to karmelizacji (reakcji Maillarda).

-5. Unika się żył kończyn dolnych (jeśli to możliwe), jak i roztworów hipertonicznych. Wystąpienie zapalenia żył może zależeć od pH podawanych płynów34. Są pacjenci, u których zmiany w żyłach występują częściej, np. w przypadkach raka nerki.

-7. ZESTAW DO STOSOWANIA DORAŹNEGO TYPU HEWERA . Składa się z worka Ambu, parownika Goldmana i zastawki Rubena. Umożliwia podawanie halotanu z powietrzem i z IPPV.

-8. PUSZKA FLAGGA . Skonstruowana podczas I wojny światowej. Chory oddycha ,,tam i z powrotem” przez puszkę zawierającą eter. Późniejsze ulepszenia umożliwiają zmiany stężenia pary przez doprowadzenie powietrza poprzez układ zasysający .

Przeciwwskazania. Krwawienia w wywiadzie, ciąża, niewydolność nerek lub wątroby, nadciśnienie w fazie złośliwej, podostre zapalenie wsierdzia.

Odtrutki. W stosunku do heparyny – wolno wstrzykiwany siarczan protaminy w dawce 1 mg na każde 100 j. ostatniej dawki heparyny, tzn. 5 ml roztworu 1%. W stosunku do doustnych środków przeciwkrzepliwych – fitomenandion (witamina Kj) w dawce 5-10 mg, powtórzonej w razie konieczności, doustnie, domięśniowo lub dożylnie.

ZATOR POWIETRZNY, MIKROZATOROWOŚC. Zapobiegają im filtry krwi. 5. PRZENIESIENIE CHOROBY: a) hepatitis B, antygen Australia, występują po 6-16 tygodniach54, b) malaria, c) kiła, d) malinica, e) dur powrotny, f) kala-azar, g) bakterie- mia, posocznica. Zagrożenie zmniejszają badania wybranych losowo butelek krwi (screening).

Zapadalność na zapalenie wątroby typu B wśród pacjentów, którym przetoczono przeciętnie 2 butelki krwi, wynosi 0,8°/o, po przetoczeniu mieszanego osocza (pobieranego od wielu dawców) – 11,9%, po przetoczeniu osocza pobranego od mniej niż 10 dawców tylko 1,3%55. Przeniesieniu malarii można zapobiec, podając biorcy przed transfuzją 600 mg dwufosforanu chlorochiny. U 20% pacjentów, którym przetoczono 2 butelki krwi, stwierdzono w surowicy wzrost aktywności SGOT (transaminazy asparaginowej) i SGPT (transaminazy alaninowej) bez wystąpienia żółtaczki50.

Występuje u dzieci rzadko. Do 1982 r. na opisanych 45 przypadków ginekomastii tylko u 9 chłopców i u 11 dziewczynek była ona spowodowana feminizującym guzem kory (2, 12). Objawy są wynikiem nadmiaru hormonów płciowych (estrogeny), wytwarzanych przez guz, którym może być gruczolak lub rak.

Objawy i rozpoznanie. U chłopców głównym objawem jest ginekomastia, występująca w 98% przypadków. Poza tym występuje owłosienie typu kobiecego oraz pig- mentacja i tkliwość sutków. Prącie i jądra są małe. W przypadku guza mieszanego (feminizująco-wirylizującego) prącie może być powiększone. U dziewczynek obserwuje się rozwój gruczołów piersiowych, owłosienie wzgórka łonowego i pach oraz krwawienia z pochwy. Guz ten powoduje przyspieszenie wieku kostnego (2, 3, 5).

Temperatury niskie. Można mieć z nimi do czynienia na dużych wysokościach lub w okolicach polarnych, szczególnie przy konieczności wykonania operacji chirurgicznej w warunkach polo wych. Choremu należy zapewnić ciepło. Analgezja miejscowa jest często nieskuteczna. Entonox może okazać się środkiem nietrwałym.

Warunki tropikalne. Należy się zatroszczyć o przechowywanie niektórych leków w chłodnym miejscu, aby zapobiec ich rozkładowi (np. sukcynylocholina). Butle gazowe wypełnia się do określonych wartości (filling ratio – współczynnik napełnienia) dla uniknięcia niebezpieczeństwa wzrostu ciśnienia w butlach w razie wzrostu temperatury. Tropikalne warunki nie stanowią przeszkody dla stosowania eteru metodą otwartą4. Części gumowe są podatne na zniszczenie.

Zapobieganie powikłaniom płucnym. Przed planowaną operacją brzuszną wszyscy chorzy powinni mieć wykonanie przeglądowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. W miarę możliwości należy unikać czynników powodujących te powikłania.

-1. W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM. Przedoperacyjna ocena wydolności oddechowej zasługuje na większą uwagę, niż ma to miejsce dotychczas. Patrz rozdz. VII.

-1969, 48, 680). Komory hiperbaryczne. U chorych poddanych leczeniu w jednoosobowej komorze hiperbarycznej wystarczające jest znieczulenie dożylne, intubacja dotchawicza i własny oddech2. Dla celów chirurgicznych wymagane jest zastosowanie bardziej skomplikowanej techniki. Chirurgia rzadko posługuje się obecnie tą metodą.

-1. NIEBEZPIECZEŃSTWO WYBUCHU. Przeciwwskazane są środki łatwopalne, jak eter i cyklopropan. Halotan jest niepalny w ciśnieniu poniżej.4 atm.!, nie należy go jednak używać w połączeniu z podtlenkiem azotu i tlenem, gdyż zwiększa się wówczas możliwość eksplozji. Metoksyfluran jest także niepalny przy ciśnieniach stosowanych w komorach hiperbarycznych. Oleje i smary muszą być' absolutnie wyłączone z użytku w respiratorach itp. z powodu niebezpieczeństwa wybuchu. Nie powinny być także używane respiratory zasilane prądem elektrycznym, gdyż sprowadza to ryzyko spowodowane iskrzeniem.

Następujące leki mogą odgrywać pewną rolę w leczeniu wstrząsu: WODOROWĘGLAN SODU. Stosowany do wyrównywania kwasicy metabolicznej. Dawka wstępna powinna wynosić 50-150 mmol. Dawki następne są zależne od badań laboratoryjnych.

TROMETAMOL (Tromethamine, THAM, Tris, aminometan trójhydroksymetylowy). Alkaliczny bufor używany, jak poprzedni, do wyrównywania kwasicy metabolicznej. Zawiera prawie tyle sodu, ile wodorowęglan.

Mogą one być spowodowano nadmiernym wydzielaniem hormonów wysp trzustkowych z powodu ich przerostu lub zmian nowotworowych. Mogą też występować niedobory hormonów, np. niedobór insuliny powodujący cukrzycę. Ze względu na obecność w obrębie wysp trzustkowych kilku rodzajów komórek hormonalnych

guzy lub przerosty tej części trzustki mogą wytwarzać i wydzielać różne hormony oraz dawać zależne od nich objawy. W wyspach trzustkowych mogą również rozwijać się guzy wydzielające hormone typowe dla innych gruczołów dokrewnych, np. ACTH, parathormon, kalcytoniny czy adrenalinę. Jest to uwarunkowane obecnością w wyspach trzustkowych komórek, które w przypadku przerostu lub zmian nowotworowych są zdolne do wytwarzania tych hormonów. Są to komórki grupy APUD (aminę and precursor uptake and décarboxylation). Wspólną ich cechą jest zdolność do syntezy hor-monów polipeptydowych i amin drogą dekarboksylacji. Komórki te znajdują się także w innych gruczołach wydzielania wewnętrznego w tarczycy, rdzeniu nadnerczy, przy tarczycach, również stwierdzono ich obecność w błonie śluzowej przewodu pokarmowego, układu oddechowego i moczowego. Mając zdolność syntezy polipeptydów i amin, mogą produkować i wydzielać np. kalcytoninę, gastrynę, insulinę, glukagon czy aminy katecholowe, niezależnie od ich umiejscowienia. Tak więc guzy wysp trzustkowych mogą wydzielać hormony wytwarzane przez inne gruczoły dokrewne, jak też guzy innych gruczołów mogą wydzielać hormony trzustkowe (8).

Trzustka leży w przestrzeni zaotrzewnowej, rozciągając się poprzecznie przez okolicę nadbrzusza od dwunastnicy do śledziony. Dzieli się na: głowę, leżącą po stronie prawej, część środkową, zwaną trzonem, oraz na leżący na lewo ogon trzustki. Głowę od trzonu oddziela węższa część, zwana szyją trzustki. Część dolna

głowy po stronie prawej tworzy wyrostek haczykowaty wchodzący za żyłę krezkową dolną oddzielającą go od reszty głowy. Główny przewód trzustkowy biegnie wzdłuż ogona oraz trzonu poziomo, zaginając się ku dołowi i tyłowi w obrębie głowy. Tylna powierzchnia głowy trzustki przylega do żyły głównej dolnej i prawych naczyń nerkowych. Między głową a częścią wstępującą dwunastnicy przebiega przewód żółciowy wspólny, łącząc się tam z przewodem trzustkowym. Za głową żyła krezkowa górna i żyła śledzionowa tworzą żyłę wrotną. Trzon trzustki przylega do aorty, naczyń krezkowych górnych i naczyń śledziony, ogon do nerki i nadnercza lewego. Od przodu głowy trzustki leży odźwiernik i okrężnica poprzeczna. Pętla dwunastnicy otacza głowę gruczołu. Unaczynienie tętnicze pochodzi z pnia trzewnego oraz z tętnicy krezkowej górnej. Głowa i wyrostek haczykowaty zaopatrywane są przez tętnice trzustkowo-dwunastnicze: przednią i tylną, z których każda ma gałąź górną i dolną. Tętnice trzustkowo-dwunastnicze: przednia górna i tylna górna odchodzą od tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, a trzustkowo-dwunastnicze: przednia dolna i tylna dolna – od tętnicy krezkowej górnej. Łączą się one ze sobą, tworząc przedni i tylny łuk tętniczy. Należy pamiętać o tym, że tętnica trzustkowo-dwunastnicza tylna górna stanowi główne źródło ukrwie- nia przewodu żółciowego wspólnego. W większości luki te tworzą wspólne unaczynienie dla głowy trzustki i dla dwunastnicy, co może prowadzić do upośledzenia ukrwienia dwunastnicy przy rozległych resekcjach trzustki.

E. Graham i A. Hartmann w 1934 r. po raz pierwszy wykonali resekcję trzustki u 1-rocznego dziecka z hipoglilcemią, wycinając ponad 80% jej miąższu. Oryginalny opis subtotalnej pankreatelctomii u dziecka podał R. Gross w 1953 r., ustalając granicę resekcji, przebiegającą na lewo od naczyń krezkowych górnych (75% gruczołu). Metoda ta dawała jednak wznowy hipoglikemii w ok. 50% przypadków. Po 1970 r., w miarę lepszego poznawania przyczyn niedocukrzenia i zmniejszania się liczby nawrotów po bardziej rozległych resekcjach, procent usuwanego miąższu trzustki wzrastał do 90, a nawet 98%, nie wyłączając całkowitej pankreatektomii. Ustąpienie objawów hipoglikemii u niektórych dzieci uzyskuje się po wycięciu 80% gruczołu, u innych po 90%, wreszcie u niektórych po wycięciu prawie całej trzustki (98%) lub po całkowitej pankreatektomii. Przed operacją niemożliwe jest ustalenie rozległości resekcji dającej wyleczenie.

Historia. Występowanie pooperacyjnych powikłań płucnych przez wiele lat po wprowadzeniu anestezji chirurgicznej przypisywano zapaleniu płuc, spowodowanemu, jak sądzono, drażnieniem oskrzeli i tkanki płucnej gazami i parami środków anestetycznych. Pooperacyjną niedodmę płuc opisał już w r. 1850 Sir William Gairdner z Glasgow17. Powikłania płucne występują z równą częstością po anestezji, co po analgezji przewodowej, jak stwierdził znakomity chirurg, J. von Mikulicz-Radecki (1850- 1905) wkrótce po wprowadzeniu analgezji przewodowej do kliniki w r. 1900. W r. 1908 koncepcja niedodmy jako przyczyny płucnych powikłań pooperacyjnych powraca znowu za sprawą angielskiego lekarza, W. Pasteura18. W r. 1925 zwrócono uwagę na znaczenie zachłyśnięcia i jego leczenie za pomocą bronchoskopu10, a w dwa lata później zaobserwowano fakt zmniejszenia się pojemności życiowej płuc po operacjach brzusznych19. Wykazano, że przyczyną odcinkowej niedodmy jest wchłonięcie powietrza z obszaru tkanki płucnej poza miejscem niedrożności, z następczym rozwijaniem się zakażenia20. W r. 1930 stwierdzono, że przyczyną często występującego niedotlenienia po operacjach brzusznych jest zaburzający oddychanie ból21, Problem pooperacyjnych powikłań płucnych w znacznym stopniu został wyjaśniony w r. 1933 przez amerykańskiego ftyzjatre, D. S. Kinga, który przez dwa lata badał ten problem w Massachusetts General Hospital22.

a. Zagięcie się rurki dotchawiczej lub rury oddechowej. b. Zatkanie rurki dotchawiczej lub łączników. c. Ustanie przepływu gazów do pacjenta spowodowane opróżnieniem się butli, uszkodzeniem przepływomierzy lub uszkodzeniem reduktorów.

Zaburzenia oddychania. Zalicza się do nich: 1. TACHYPNOE (częste i płytkie oddechy). Wywołane przez zbyt płytką anestezję, trójchloroetylen, halotan i eter. Może prowadzić do niedotlenienia i retencji dwutlenku węgla. Patrz rozdz. XI.

płynne wprowadzenie do anestezji zapobiega nadmiernemu gromadzeniu się wydzieliny śluzowej, spowodowanemu przez sukcynylocholinę i leki antycholinesterazowe. Postępowanie polega na odsysaniu wydzieliny i przechyleniu głowy na bok. Odruch kaszlowy można niekiedy przytłuniić dożylnym podaniem chlorowodorku noskapiny w dawce 3 mg/kg masy ciała8.

Zatrzymanie oddechu. Zależne jest od niedrożności dróg oddechowych albo od obwodowej czy ośrodkowej depresji oddychania. Pierwotną hipowentylację pęcherzykową nazywa się „przekleństwem Ondyny”10 (nazwaną tak od imienia mitologicznej nimfy wodnej, która zabijała swoje ofiary przez odbieranie im potrzeby oddychania). Opisywano zatrzymanie oddechu z niewytłumaczalnych przyczyn.