Leczenie farmakologiczne. Leki rozszerzające naczynia są od wielu lat tradycyjnie stosowane w przewlekłym niedokrwieniu kończyn (p. Część I, rozdz. 8). Korzyści z ich działania są jednak wątpliwe. Żaden z nich nie rozszerza wybiórczo głównych naczyń ani naczyń obocznych niedokrwionej kończyny, pomimo iż w wielu pra- cach stwierdzono wyraźną, subiektywnie odczuwalną, poprawę w czasie ich stosowania. Podobną jednak poprawę opisywano po zastosowaniu placebo. Nie udowodniono, aby któryś z tych leków zwiększał przepływ krwi przez mięśnie w czasie wysiłku. Być może poprawiają one jednak ukrwienie chorej kończyny w spoczynku na tyle, aby zmniejszyć dolegliwości bólowe związane z niedo-krwieniem.

Nie ma sprawdzonych metod leczniczych zapobiegających uszkodzeniu serca zależnemu od hipereozynofilii. Leczenie zastoinowej niewydolności serca glikozy-dami naparstnicy i lekami moczopędnymi, bez jednoczesnego zastosowania leczenia zmniejszającego eozynofilię, jest na ogół nieskuteczne.

Bardzo ważnym czynnikiem hamującym degranulację aktywowanych eozynofi- lów i uwalnianie eozynofilowych białek kationowych (ECP) i to zarówno in vitro, jak i in vivo, są kortykosteroidy. Są one szczególnie skuteczne w leczeniu ostrych epizodów niewydolności serca we wczesnej fazie choroby, mogąc nawet zahamować progresję eozynofilowej choroby serca. U części chorych jednak same steroidy nie są wystarczająco skuteczne i wymagają łączenia z cytostatykami, takimi jak hydroksykarbamid. Hydroksykarbamid, podawany łącznie ze steroidami kory nadnerczy powoduje zmniejszenie liczby eozynofilów, a także zmniejsza ich wytwarzanie w szpiku, mogąc w ten sposób wpływać na zmniejszenie uszkodzenia tkanek. Z innych cytostatyków były próby leczenia winkrystyną, 6-merkaptopuryną i cyklofosfamidem. Takie skojarzone leczenie, a przynajmniej kortykoterapia, powinno być prowadzone długotrwale, ponieważ odstawienie leczenia powoduje zwykle nawrót choroby.

Spośród leków osmotycznie czynnych zaleca się 20% roztwór mannitolu w dawce 2 razy dziennie 125 ml, 40% roztwór sorbitolu w dawce 4 razy 125 ml lub 10% roztwór glicerolu 500 ml raz dziennie.

W czasie stosowania tych leków należy kontrolować stężenie elektrolitów, osmolarność surowicy, ciśnienie tętnicze, ośrodkowe ciśnienie żylne, częstość akcji serca oraz zapewnić wystarczającą podaż płynów.

Stwierdzenie powyższych ujemnych skutków podawania wodorowęglanów ograniczyło ich zastosowanie w czasie resuscytacji. Teoretycznie powinno się je podawać po określeniu równowagi kwasowo-zasadowej lub w przypadku cho-rych, u których kwasica metaboliczna lub hiperkalemia występowały przed nagłym zatrzymaniem krążenia. Praktycznie wodorowęglany w czasie resuscytacji są podawane empirycznie. Pierwsza dawka wynosi 1 mmol/kg mc., a następnie, szczególnie w przypadku podejrzenia kwasicy metabolicznej, co 10-15 min można podać 0,5 mmol/kg mc. Pierwszą dawkę chory powinien otrzymać po wdrożeniu w pełni skutecznych podstawowych czynności resuscytacyjnych, a szczególnie wentylacji płuc. U pacjentów z chorobami serca (zwłaszcza w niewydolności krążenia) można rozważyć podanie trisaminolu (Trometamol, THAM) w takiej dawce, jak wodorowęglanu sodowego. Zaletami tego leku są: brak sodu w cząsteczce oraz brak powstawania dwutlenku węgla w czasie neutralizacji jonu wodorowego. Wadą tego preparatu jest konieczność stosowania roztworu 0,3 mol/l, co powoduje konieczność podawania dużej objętości płynu. Przy wynaczynieniu trisaminol powoduje stan zapalny tkanek. Podawanie tego leku powinno być ograniczone do chorych z oddechem kontrolowanym, ponieważ szybko przenika on do komórki, może wywołać zasadowicę w neuronach ośrodka oddechowego i spowodować bezdech.

Leczenie zaburzeń niedokrwiennych mózgu obejmuje 3 główne kierunki: leczenie choroby podstawowej, poprawienie przepływu krwi i leczenie neuroprotekcyjne. Podstawową zasadą tej terapii powinno być jej podjęcie przed upływem 3 h od początku pojawienia się objawów niedokrwienia.

LECZENIE CHOROBY PODSTAWOWEJ Najczęstszą przyczyną zaburzeń krążenia mózgowego jest miażdżyca. Do chwili obecnej nie ma skutecznej terapii tej choroby. Postępowanie lecznicze nakierowane jest więc na zwalczanie czynników ryzyka: hiperlipidemii, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, otyłości oraz palenia papierosów.

Chorobą prowadzącą do uszkodzenia naczyń, a przez to do zaburzeń krąże-niowych mózgu, jest nadciśnienie tętnicze. W ostrych zaburzeniach krążenia mózgowego jest ono dość często objawem kompensacyjnym i jego zmniejszenie może spowodować pogorszenie przepływu mózgowego i powiększenie niedo-krwienia.

Gdy podejrzewa się lub rozpoznaje zawał mózgu, podaje się leki obniżające ciśnienie krwi wówczas, gdy ciśnienie rozkurczowe przekracza 17,3 kPa (130 mm Hg). Przy wartościach 14,7-17,3 kPa (110-130 mm Hg) leki obniżające ciśnienie krwi stosuje się wówczas, gdy w ciągu 3 h nie nastąpi samoistny jego spadek. Należy unikać leków zbyt gwałtownie obniżających ciśnienie krwi. Stosuje się aminofilinę w dawce 250 mg dożylnie 2 razy dziennie, furosemid 20 mg dożylnie 1-2 razy dziennie lub lek P-adrenolityczny 20 mg doustnie 2-3 razy dziennie. Przy braku poprawy podaje się nitroprusydek sodu (Niprus) dożylnie w dawce 50 mg w 500 ml 5% roztworu glukozy z prędkością 1-2 ml/min, starając się nie obniżyć ciśnienia skurczowego poniżej wartości 21,3 kPa (160 mm Hg). Obniżanie ciśnienia tętniczego musi być bardzo ostrożne wówczas, gdy istnieją dowody na zwężenie naczyń zewnątrz- lub wewnątrzczaszkowych.

Leki hamujące agregację płytek krwi. Przyczyną ogniskowego niedokrwienia mózgu mogą być zatory złożone z agregatów płytek krwi i fibryny, uwolnione z naczyniowych ognisk miażdżycowych.

Leki hamujące agregację płytek krwi w uszkodzonej ścianie naczynia mogą więc zapobiec ich powstawaniu. Zatory zawierają jednak, oprócz płytek krwi, kryształy cholesterolu i inne fragmenty blaszki miażdżycowej, a w przypadku wytworzenia się skrzepliny również fibrynę i krwinki czerwone i w tych przypadkach leczenie hamujące skupianie się płytek krwi jest nieskuteczne. Działanie agregacyjne wykazują:

Najczęstszą przyczyną niedokrwienia kończyn jest miażdżyca tętnic (w koń-czynach dolnych w ok. 95%). Znacznie rzadziej jest ono wynikiem zakrzepo- wo-zarostowego zapalenia tętnic, choroby lub zespołu Raynauda, a wyjątkowo rzadko innych chorób.

Leczenie przewlekłego niedokrwienia kończyn sprowadza się do następujących zasad: 1) zapobiegania postępowi niedokrwienia, 2) dążenia do poprawy krążenia w obszarze upośledzonego dopływu krwi i 3) leczenia powikłań.

Działanie pochodnych kumaryny i indandionu występuje po 2-3 dniach i utrzymuje się po odstawieniu 7-21 dni. Antidotum jest witamina K, która nie ma jednak działania natychmiastowego. Leki te można odstawić nagle, ponieważ wykazują względnie długotrwałe działanie. Objawy niepożądane to dolegliwości żołądkowo-jelitowe, zmiany skórne i krwawienia.

W komórkach trwale niedokrwionych dochodzi do całej sekwencji zdarzeń, których skutkiem jest śmierć neuronu. Ischemia prowadzi do szybkiego zmniej-szenia stężenia bogatoenergetycznych fosforanów, gdyż ich biosynteza beztlenowa jest niewystarczająca. W tkance gromadzi się kwas mlekowy i niezbuforowane jony wodorowe. Niedobór bogatoenergetycznych fosforanów powoduje upośledzenie mechanizmów zależnych od energii, w tym pomp jonowych, co powoduje otwarcie wybiórczych i niewybiórczych kanałów jonowych i niedokrwienną depolaryzację.

Powikłaniami przewlekłego niedokrwienia kończyn są zaburzenia troficzne skóry i tkanki podskórnej, prowadzące do powstania owrzodzeń, martwicy i zgorzeli. Sprzyja im współistnienie cukrzycy. Towarzyszą im z reguły bardzo dokuczliwe bóle spoczynkowe niedokrwionej kończyny.

Ponieważ czynnikiem inicjującym powstanie tych zmian jest często drobny na pozór uraz, którego można uniknąć, profilaktyka powikłań sprowadza się do dbałości o higienę niedokrwionych kończyn oraz ochrony ich przed urazami cieplnymi, mechanicznymi i chemicznymi. Szczególną ostrożność należy zachować przy higienie paznokci oraz leczeniu nagniotków i zgrubień skórnych. Współistniejąca grzybica wymaga starannego leczenia.

Udowodniono, że leki blokujące kanały wapniowe, receptor aminokwasów pobudzających AMPA oraz niektóre enzymy, np. kinazę białkową C, zmniejszają obszar uszkodzonych neuronów.

Zaburzenia krążenia mózgowego przybierają następujące postacie kliniczne: – 1. Ostre niedokrwienne zaburzenia krążenia mózgowego:

– a) przemijające ogniskowe niedokrwienie mózgu – objawy ogniskowego zakłócenia funkcji mózgu nie trwają dłużej niż 24 h,

Mariusz Stopczyk, Dariusz Wojciechowski

Niezależnie od mechanizmu zatrzymania krążenia (migotanie komór, asystolia, rozkojarzenie elektromechaniczne) postępowanie reanimacyjne ma na celu przy-wrócenie właściwego transportu tlenu do tkanek. Służą temu w pierwszym etapie podstawowe czynności resuscytacyjne (basic life support – BLS), w skład których wchodzą: zapewnienie drożności dróg oddechowych i właściwej wentylacji płuc oraz masaż zewnętrzny serca. Prawidłowe wykonanie podstawowych czynności resuscytacyjnych pozwala na wdrożenie specjalistycznego postępowania resus- cytacyjnego (advanced cardiac life support – ACLS), które ma na celu przywrócenie skutecznej hemodynamicznie czynności serca. W zależności od mechanizmu zatrzymania krążenia służą temu defibrylacja elektryczna, stymulacja elektryczna oraz odpowiednia farmakoterapia. Pozwalają one na powrót względnie prawidłowego rytmu i kurczliwości serca oraz zapewnienie prawidłowego wypełnienia i napięcia ścian naczyń. Następnym etapem postępowania z chorym po nagłym zatrzymaniu krążenia są czynności mające na celu ustalenie przyczyn i następstw tego stanu oraz wdrożenie właściwej intensywnej terapii m.in. mózgowej, płucnej, sercowo-naczyniowej, nerkowej, metabolicznej (post-resus- citative life support – PRLS).

Poprawę dopływu krwi do chorej kończyny zapewnia ułożenie jej w pozycji opuszczonej (korzystne działanie siły ciężkości). W niektórych ośrodkach w ost-rym niedokrwieniu kończyn stosuje się wlewy dożylne dekstranu małocząstecz- kowego. Rolę tego leku, podobnie jak terapii tlenem hiperbarycznym, trudno jednak obecnie ocenić.

W zapobieganiu kolejnym epizodom zatorowym zasadnicze znaczenie ma usunięcie przyczyny zatoru (leczenie chirurgiczne zwężenia lewego ujścia żylnego czy tętniaków). Jeśli nie jest to możliwe, to obowiązuje długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe lub lekami hamującymi zlepność i agregację płytek krwi (Część I, rozdz. 9).

Alternatywą dla leczenia chorych z kardiomiopatią przerostową zawężającą może być stała stymulacja DDD ze skróceniem czasu A-V. Zastosowanie tego typu stymulacji powoduje zmniejszenie gradientu w drodze odpływu komory lewej i zwiększenie objętości wyrzutowej serca u wielu leczonych tą metodą chorych. Wczesne i średniodługie wyniki leczenia wskazują na jej korzystny wpływ u ok. 80% chorych, jednak liczba pacjentów, u których zastosowano tę metodę jest jak dotąd mała, dlatego uzyskane wyniki należy traktować jako pilotowe. Obecnie stała stymulacja DDD ze skróceniem czasu A-V znajduje zastosowanie u wszystkich chorych z kardiomiopatią przerostową zawężającą, u których leczenie farmakologiczne jest niezadowalające. Wskazania do leczenia chirurgicznego zostały ograniczone do chorych, u których zawężaniu towarzyszy istotna niedomykalność zastawki mitralnej, stanowiąca wskazanie do jej naprawy lub wymiany.