A. Choroby naczyń – 1. Miażdżyca tętnic mózgu i szyi, która może być podłożem zakrzepów i źródłem zatorów, stwardnienie tętniczek mózgu.

– 2. Anatomiczne odmiany: budowy naczyń, zwłaszcza asymetria tętnic kręgowych, koła Wilizjusza i budowy tętnicy szyjnej wewnętrznej w postaci pętli.

– 3. Tętniaki workowate, rozwarstwiające, pourazowe, wrzecionowate (miażdżycowe), zapalne (grzybicze) i nowotworowe.

W najgroźniejszej, lecz najrzadziej na szczęście występującej postaci zatrzymania krążenia, niezbędne jest wyłączenie mechanicznych przyczyn jego wystąpienia, takich jak: pęknięcie ściany serca, tamponada osierdzia i zator tętnicy płucnej. Postępowanie farmakologiczne w rozkojarzeniu elektromechanicznym serca zmierza do poprawienia jego kurczliwości. W związku z powyższym lekiem z wyboru jest stosowanie adrenaliny w dawkach j.w.

Zawiodły także próby leczenia przewlekłego niedokrwienia kończyn antagonis-tami serotoniny (ketanseryna). Leczenie zabiegowe. Obejmuje ono leczenie chirurgiczne i przezskórną angio- plastykę. Leczenie chirurgiczne to zabiegi rewaskularyzacyjne, najczęściej z za-stosowaniem protez naczyniowych, oraz sympatektomia.

Do rewaskularyzacji nie kwalifikują się chorzy, u których umiejscowienie zmian naczyniowych (zmiany rozsiane lub w drobnych rozgałęzieniach) uniemożliwia techniczne wykonanie tego rodzaju zabiegów.

Niedokrwienie wywołuje także uwalnianie z błony komórkowej produktów lipidowych, takich jak kwas arachidonowy oraz czynnik aktywujący płytki (PAF), oraz prowadzi do gromadzenia różnych substancji osmolarnych: jonów sodowych, kwasu mlekowego i innych kwasów organicznych, które ułatwiają tworzenie się obrzęku po recyrkulacji. Stąd też rozwój obrzęku mózgu początkowo i przeważająco występuje na obrzeżu ogniska zawałowego.

Strona prauia – uruchomienie zagięcia wątrobowego okręż- nicy i nacięcie tylnej blaszki otrzewnej ściennej wzdłuż bocznego brzegu dwunastnicy. Okrężnicę odsuwa się ku dołowi, część zstępującą dwunastnicy dośrodkowo i do dołu, uwidaczniając żyłę główną dolną, do której przylega nadnercze prawy płat wątroby z pęcherzykiem jest uniesiony ku górze. Po nacięciu powięzi nerkowej uwalnia się dolny brzeg nadnercza, odciągając nerkę w dół. Przy uruchamianiu nadnercza podwią- zuje się i przecina wszystkie tętnice wchodzące do niego. Podwiązanie żyły nadnerczowej prawej jest trudniejsze niż lewej. Uwidacznia się ją preparując między żyłą główną dolną a nadnerczem. Czynności te ułatwia odciąganie nadnercza na zewnątrz oraz w miarę preparowania delikatne obracanie żyły głównej dolnej dośrodkowo palcem z gazą ułożonym nad żyłą. Po podwiązaniu (2 podwiązki) i przecięciu żyły nadnerczo-

c. Parowniki. Fluotec i inne parowniki nie są przystosowane do zmian ciśnienia i dostarczają w warunkach hiperbarycznych niższych stężeń, niż wskazuje skala. Parowniki nie używane należy usunąć z aparatu do anestezji lub usunąć korek wlewowy podczas zmian ciśnienia otaczającego. W przeciwnym razie może dojść do eksplozji lub implozji. Istnieje także niebezpieczeństwo cofnięcia pod ciśnieniem płynnego środka anestetycznego do przewodu wlotowego, łączącego układ anestetyczny z parownikiem.

Unaczynienie. Tętnice nadnerczowe górna, środkowa i dolna odchodzą kolejno od tętnicy przeponowej, aorty i tętnicy nerkowej. Są one cienkie i wchodząc do nadnercza, z różnych stron, tworzą najczęściej siatkę licznych, drobnych tętniczek. Żyły nadnerczowe uchodzą różnie po obu stronach. Po prawej krótka żyła nadner- czowa uchodzi wprost do żyły głównej dolnej. Jest ona widoczna na przedniej powierzchni nadnercza w jego górno-przyśrodkowej części. Żyła nadnerczowa lewa, dłuższa niż prawa, położona w dolnej części przedniej powierzchni nadnercza, uchodzi do żyły nerkowej.

Przyjmując za słuszną hipotezę, że n.z.w., n.d.ż. i pozapalne zwężenie dróg żółciowych są tą samą chorobą, lecz obserwowaną w różnych jej okresach, staje się jasne, dlaczego różnicowanie między nimi sprawiało tyle trudności (15, 44), a czasem bywa

nadal wręcz niemożliwe (35, 49). Postępowanie diagnostyczne powinno zmierzać w kierunku określenia właściwego czasu, w którym zazwyczaj odwracalne zmiany zapalne przechodzą w nieodwracalną n.d.ż. wymagającą leczenia chirurgicznego.

Każdej zmianie sposobu leczenia chorych przyjmujących doustne środki hamujące . krzepliwość krwi powinna towarzyszyć kontrola laboratoryjna ich efektywności, właśnie z uwagi na indukcję enzymatyczną.

Kontrola działania przeciwkrzepliwego. Działanie heparyny sprawdzone jest poprzez oznaczanie czasu krzepnięcia pełnej krwi. Działanie środków doustnych mierzy się czasem protrombinowym Quicka lub trombotestem przy użyciu krwi kapilarnej. Mechanizm krzepnięcia powinien być zahamowany na tyle, by czas protrombinowy oznaczany metodą Ouicka przedłużony był 2-2,5 raza lub o 10-20% w przypadku stosowania trom- botestu.

Po usunięciu nadnercza i kontroli krwawienia zbliża się szwami brzegi przeciętej tylnej blaszki otrzewnej, fiksując zagięcia okrężnicy we właściwych miejscach. Zakłada się warstwowy szew powłok.

W przypadkach pheocliromocjjtoma obowiązuje szczególna delikatność w obchodzeniu się z guzem ze względu na ryzyko uwolnienia amin katecholowych i zwyżki ciśnienia krwi. Kontrola musi obejmować obydwa nadnercza oraz wszystkie okolice pozanadnerczowego umiejscowienia tego guza. Konieczne jest obejrzenie drugiego nadnercza, nawet przy braku podejrzeń co do istnienia tam guza. W czasie operacji może wystąpić nagły spadek ciśnienia, którego przyczyną może być krwotok, ostra niewydolność nadnerczy lub przerwanie dopływu amin katecholowych z guza po podwiązaniu żyły nadnerczowej. Obowiązkiem anestezjologa jest ocena przyczyn spadku ciśnienia i szybkie przeciwdziałanie. W tym celu konieczna jest stała kontrola ciśnienia krwi i utrzymanie go na jednakowym poziomie, stały pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego oraz kontrola EKG. Przy zwyżkach ciśnienia, które towarzyszą manipulacjom chirurgicznym w czasie poszukiwania guza, stosuje się leki obniżające ciśnienie. Najczęściej bywa stosowany nitroprusydek sodowy (Na2Fe/ /CN/5NO), który działa wybiórczo na mięśnie ściany naczyń. Jednorazowo podaje się go dożylnie we wlewie kroplowym 1 ag/kg m.c./min. Działa on krótko (kilka minut) i dawka ta może być powtórzona.

LECZENIE: a) podanie glukozy z insuliną, które powoduje przesunięcie jonów potasu do wnętrza komórek, b) podobnie działa wlew 150-300 mmol wodorowęglanów, c) sole wapnia podane, w celu zantagonizowania działania jonów potasu na serce, d) leczenie długofalowe obejmuje dietę, wymienniki jonowe (rezonium), dializę otrzewnową lub hemodializę.

ANURIA. Ostra martwica cewek jest groźnym schorzeniem, prowadzi do oligurii i anurii. Może być spowodowana przez znaczną hipotensję we wstrząsie, jak i przez przetoczenie niezgodnej krwi. Samoistne wyleczenie występuje w ciągu 1-4 tygodni, jeśli uchroni się pacjenta od występujących zaburzeń wodno-elektrołitowych.

-3. Wydzielanie adrenaliny z jego wszystkimi następstwami. Początkowo hiperglilce- mia z następczą hipoglikemią w rozwiniętym wstrząsie, gdy następuje wyczerpanie zapasów glikogenu.

-4. Wzrost poziomu mleczanów i pirogronianów w osoczu. Nadmiar mleczanów jest wskaźnikiem niedotlenienia tkanek, jak to udowodnił W. E. Huckabee (J. clin. Invest., 1958, 37, 264). W ciężkim i przedłużającym się wstrząsie występuje znaczny wzrost mleczanów we krwi11. Jeśli posiada się wyjściowe wartości do porównania, ocena aktualnego stosunku mleczanów do pirogronianów (L/P ratio) może być przydatna.

d. Wklinowanie się nagłośni do krtani. Siła wdechu powoduje utrzymywanie się wklinowania, również inflacja pod ciśnieniem dodatnim nie pokona trudności. Postępowanie polega na odklinowaniu nagłośni pod kontrolą wzroku, przy użyciu laryngoskopu, po odpowiednim zwiotczeniu chorego.

e. Duże dawki podanego podczas operacji środka zwiotczającego, którego działanie nie zostało zupełnie odwrócone, a chory został rozintubówany. Wiotkie struny głosowe, zamiast ulegać odwiedzeniu podczas wdechu, są zasysane do krtani z prądem powietrza.

-3. NIEDROŻNOŚĆ NAD GŁOŚNIĄ. Spowodowana może być gazikiem, zębem, ciałem obcym, śliną, wymiocinami, krwią lub obrzękiem. Ciało powodujące niedrożność musi być usunięte za pomocą palców, siły ciężkości, gazika lub ssaka. Bardzo rzadko przyczynę stanowi przemieszczenie się nagłośni, jej torbiel lub guz5. Postępowanie w tych przypadkach polega na opuszczeniu wezgłowia stołu, rozwarciu szczęk, wyciągnięciu języka, odsysaniu oraz podaniu tlenu. Jeżeli nie następuje poprawa, najpierw bada się okolicę nagłośni obmacywaniem, a potem oglądaniem za pomocą laryngoskopu wskazana może być intubacja. Rzadko konieczne jest wykonanie tracheostomii.

Po wycięciu nadnercza jego część odpowiadającą 1/3 kory, umieszcza się natychmiast w sterylnym metalowym pojemniku, przechowując ją na lodzie, co zmniejsza procesy autolizy. Po zakończeniu operacji, jeśli jest to konieczne, zmienia się pozycję chorego. Nacina się skórę nad przednio-boczną powierzchnią uda lub nad mięśniem prostym brzucha. Tkankę kory umieszcza się w mięśniu krawieckim lub prostym brzucha, przymocowując ją cienkim szwem. Pozostawia się w tym miejscu klips. Warunkiem przeszczepienia kory nadnercza jest brak w niej zmian nowotworowych.