LECZENIE. Środki uspokajające. By zapobiec przewlekłemu nadciśnieniu płucnemu, stosuje się środki obniżające krzepliwość krwi. Tlen. W niektórych przypadkach dobre wyniki daje podawanie streptokinazy.

ROPIEŃ PŁUCA. Ciała obce znajdujące się w tchawicy przemieszczają się siłą ciężkości do szczytu dolnego płata położonego niżej u chorego leżącego na wznak, a u chorego w pozycji bocznej •- do górnego płata płuca znajdującego się u dołu. Są to najczęstsze umiejscowienia ropni płuc. Początkowo choroba może mieć przebieg łagodny, z 2-10-dniowym okresem utajenia, i przypomina zapalenie oskrzeli lub wczesne stadia odoskrzelowego zapalenia płuc. Pojawia się następnie suchy, męczący kaszel, wyczerpanie, dreszcze, brak łaknienia itp. Wzrasta leukocytoza, gorączka ma przebieg falisty. We wczesnym okresie zdjęcie rentgenowskie nie wykazuje ogniskowych zagęszczeń. W przypadku przebicia się ropnia do oskrzela chory odkasłuje pełnymi ustami śluzowo- -ropną wydzielinę i u nielicznych dochodzi do samowyleczenia. U innych należy podjąć leczenie w postaci drenażu ułożeniowego, odpowiedniego antybiotyku i ewentualnie zabiegu operacyjnego. Zejściem ropnia płuca może być jego przebicie się do jamy opłuc- nowej z utworzeniem ropniaka opłucnej i oczywiście przetoki oskrzelowo-opłucnowej. Ropniak opłucnej należy zdrenować. • Gdy zachodzi taka potrzeba, dren zakłada się w pozycji siedzącej, a nie leżącej, wykonuje się analgezję miejscową. Zabezpiecza to przed „utopieniem się” chorego we własnej wydzielinie ropnej.

Pojawienie się żółtaczki zastoinowej w pierwszych dniach lub tygodniach życia dziecka stwarza często niezwykle trudny probiera zarówno diagnostyczny, jak i leczniczy. Zastój żółci, czyli cholestaza, może być wywołany bowiem różnymi czynnikami powodującymi zaburzenia przemiany barwników żółciowych, ich transportu przez komórkę wątroby lub wydalania. Spośród kilkudziesięciu czynników, mogących powodować cholestazę we wczesnym okresie życia, na plan pierwszy wysuwają się noworodkowe zapalenie wątroby i niedrożność dróg żółciowych, będące przyczyną od 70 do 80% żółtaczek w pierwszym miesiącu życia (5). Niedrożność dróg żółciowych obserwuje się, według różnych źródeł, 1 na 5000 do 20000 żywo urodzonych noworodków (2, 49).

Niedokrwistość sierpowata i skaza sierpowata (drepanocytoza)12. Po raz pierwszy opi- ana przez J. B. Herricka (1861-1954)13 z Chicago (któremu zawdzięczamy pierwszy owoczesny opis zakrzepicy naczyń wieńcowych w r. 1912). Jest to wrodzona niedo- rwistość hemolityczna, występująca u mężczyzn i u kobiet. Tylkc niewielka część obników przenoszących gen ma niedokrwistość. Jest to choroba recesywna, nierzadko jotykana u ludzi pochodzących z Afryki tropikalnej i z Indii Zachodnich. Każdego nich trzeba traktować jako zagrożonego, szczególnie gdy chodzi o dzieci. Występuje kże na niektórych obszarach Włoch i Grecji. Schorzenie jest wynikiem zastąpienia jrmalnej hemoglobiny A przez nieprawidłową hemoglobinę S, opisaną po raz pierwszy zez Paulinga w r. 194914. W niedokrwistości sierpowatej 90% hemoglobiny należy ) odmiany S, a chorzy są osobnikami homozygotycznymi, mającymi genotyp SŚ.

Leczenie. Stwierdzenie pheochromocytoma jest wskazaniem do chirurgicznego usunięcia całego nadnercza wraz z guzem. Przy guzach obustronnych obowiązuje całkowite usunięcie obu nadnerczy. W przypadkach guzów nieoperacyjnych lub przerzutów, stosuje się leki hamujące syntezę hormonów rdzenia: P-a-metyltyro- zynę oraz fenoksybenzaminę blokującą receptory alfa i beta (3).

W każdej beleczce zbudowanej z dwóch warstw hepatocytów znajduje się nie pokryty nabłonkiem włosowaty kanalik żółciowy, który opróżnia się do między- zrazikowego przewodu żółciowego. Przewody te łączą się ze sobą, stopniowo zwiększając średnicę. W początkowych odcinkach wysłane są nabłonkiem płaskim, później sześciennym, a w pobliżu wnęki wątroby – walcowatym. Jako prawy i lewy przewód wątrobowy odprowadzają żółć z wątroby.

INFUZJE DOŻYLNE. Komora kroplowa aparatu do przetaczań została opisana w roku 190925. Dogodne żyły to: żyły przedramienia lub zgięcia łokciowego, żyła odpiszczelowa (ku przodowi od kostki przyśrodkowej), żyły grzbietu dłoni i żyły w okolicy nadgarstka. Nakłucie żyły podobojczykowej, opisane po raz pierwszy w r. 1952, wykonuje się, gdy inne żyły są niedostępne20. Nie jest to metoda rutynowa, gdyż grozi krwiakiem27. (Patrz także: Wilson J. H. i wsp., Ann. Surg., 1962, 85, 563). U dzieci kroplówkę można podłączyć do żył szyjnej zewnętrznej i wewnętrznej, żył skóry głowy lub do żyły pępkowej podczas laparotomii28. Żyła udowa jest dostępna poniżej więzadła pachwinowego, gdzie leży przyśrodkowo do tętnicy. Wkłuwając należy podłożyć pod pośladki woreczek z piaskiem.

Wtórna nadczynność przytarczyc ze zmianami kostnymi pochodzenia nerkowego jest częstym, jeśli nie powszechnym, powikłaniem u chorych dializowanych poprzez gwałtowane usuwanie wapnia z płynu pozakomórkowego (14). Kostne zmiany w niewydolności nerek wynikają z:

-1) hiperfosfatemii spowodowanej zmniejszeniem liczby czynnych kłębuszków nerkowych, 2) złego wchłaniania wapnia w jelicie na skutek niedoboru czynnej biologicznie witaminy D3, wytwarzanej z prekursora w nerkach,

Po dokładnej kontroli krwawienia w loży po usuniętej trzustce pozostawia się dren wyprowadzony przez osobne cięcie w powłokach. Postępowanie pooperacyjne. Po operacji obowiązuje kontrola stężenia glukozy we krwi. Zwykle objawy hipoglikemii ustępują, a czasem obserwuje się nawet znaczną hiperglikemię, co w niektórych przypadkach wymaga okresowego podawania insuliny. Utrzymywanie się natomiast objawów hipoglikemii jest wskazaniem, zależnie od ich ciężkości, do reoperacji i usunięcia dalszych części trzustki lub do leczenia zachowawczego. Przy mniejszej ilości miąższu szansa lepszej odpowiedzi na leczenie jest większa. Stosuje się diazoksyd w dawkach jak przed operacją. Brak trwałej poprawy po leczeniu zachowawczym jest wskazaniem do reoperacji.

Do operacji na nadnerczach u dzieci stosuje się dostępy: przezotrzewnowy przedni oraz pozaotrzewnowe boczny i tylny. Dostęp przezotrzewnowy przedni z poprzecznym przecięciem powłok w nadbrzuszu jest stosowany najczęściej. Zapewnia on dojście do obu nadnerczy jednocześnie. Korzystny jest szczególnie w przypadkach niepewnego umiejscowienia guza, gdy istnieje konieczność kontroli całej jamy brzusznej, przy podejrzeniu guza złośliwego, gdy planujemy bardziej rozległą operację, jak też w przypadkach pheochromocyioma, zmian obustronnych lub guza ektopicznego.

Przebieg choroby – stałe wydalanie odbarwionych stolców, narastanie stężenia bilirubiny w surowicy krwi, wydalanie ciemnego, brudzącego bieliznę moczu przy ogólnie dobrym stanie dziecka i braku biochemicznych wykładników czynnego procesu zapalnego – zdaniem niektórych (2, 51) pozwala na prawidłowe ustalenie rozpoznania n.d.ż. w 82% przypadków. Ponieważ do chwili obecnej nie ma żadnego badania, poza cholangiografią śródoperacyjną, pozwalającego na pewne rozpoznanie anatomicznej n.d.ż., cały wysiłek diagnostyczny musi być skierowany w celu wyłączenia tych niemowląt, u których odpływ żółci do przewodu pokarmowego jest zachowany.

Rozwija się on z zarodkowych komórek zwojowych, pochodzących z grzebienia nerwowego. Jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych u małych dzieci. Jego postać łagodna to zwojak współczulny (ganglioneuroma). Guzy te wydzielają aminy katecholowe, które jednak nie przejawiają aktywności hormonalnej. Rzadko obserwowane nadciśnienie w tych guzach ma swe źródło raczej w ucisku na naczynia nerkowe (3). U dzieci tych występuje zwiększone wy-

i śpiączka rozszerzenie źrenic czas krążenia obwodowego wydłuża się ze spadkiem ciśnienia tętniczego, podczas gdy wydłużenie czasu krążenia płucnego jest relatywnie mniejsze. W zasięgu wstrząsu znajdują się wszystkie narządy: serce, płuca, wątroba, nerki, mózg, jelita i narząd ruchu.

Przyczyny: 1. OLIGEMIA. Utrata krwi w objętości do 1000 ml jest zwykle dobrze kompensowana przez skurcz naczyń trzewnych i skórnych. Jeśli krwawienie utrzymuje się nadal, występuje prawdziwy wstrząs oligemiczny. Czynność serca, 100-120 minut, może być jeszcze przyspieszona przez anestezję. We wszystkich stadiach hematokryt nie jest wskaźnikiem utraty krwi. Spadek objętości krwi powoduje spadek ciśnienia żylnego, zmniejszenie powrotu żylnego i spadek rzutu serca. Ciśnienie krwi jest początkowo dobrze zachowane, ale później spada.

-10. Opisano PROSTY APARAT do stosowania niewybuchowej mieszanki cyklopropa- nu a) 50% cyklopropanu, 25% tlenu, 25% azotu b) 40% cykłopropanu, 30% tlenu, 60% helu c) aparat typu CON (40% cyklopropanu, 30% tlenu, 30% azotu) . Do krótkich zabiegów można podawać podtlenek azotu z ppwietrzem (np. nacięcie ropnia), do czego potrzebne są tylko: butla z gazem, maska twarzowa, gumowa rura z workiem oddechowych oraz kranik trójdrożny.

RODZAJ ZABIEGU OPERACYJNEGO. Powikłania płucne najczęściej występują po długo trwających operacjach w górnej połowie jamy brzusznej. Czynnikami predysponującymi jest brutalne pociąganie trzewi, przesadne rozciąganie rany operacyjnej, ścisłe tamponowanie jamy otrzewnej. Występują dość często po operacjach przepukliny. Z operacji poza jamą brzuszną, powikłania płucne występują najczęściej po zabiegu wycięcia tarczycy, zatorowość płuc – po zabiegach w miednicy mniejszej.

-3. Parowniki i przepływomierze nie są przystosowane do zmienionych warunków ciśnienia i ich skala nie jest prawdziwa, gdy ciśnienie atmosferyczne jest niskie (p. niżej).

-4–. Na dużych wysokościach często panują niskie temperatury (p. niżej). 5. Patofizjologia zarówno u nie zaaklimatyzowanych, jak i zaaklimatyzowanych mieszkańców dużych wysokości. Zmiany polegają na hiperwentylacji płuc, policytemii, hi- perwolemii, wzroście objętości krwi w płucach, nadciśnieniu płucnym oraz wzroście pojemności dyfuzyjnej. Ostry obrzęk płuc wymaga wentylacji typu IPPV 100% tlenem. i sprowadzenia chorego w dół.