Historia. Występowanie pooperacyjnych powikłań płucnych przez wiele lat po wprowadzeniu anestezji chirurgicznej przypisywano zapaleniu płuc, spowodowanemu, jak sądzono, drażnieniem oskrzeli i tkanki płucnej gazami i parami środków anestetycznych. Pooperacyjną niedodmę płuc opisał już w r. 1850 Sir William Gairdner z Glasgow17. Powikłania płucne występują z równą częstością po anestezji, co po analgezji przewodowej, jak stwierdził znakomity chirurg, J. von Mikulicz-Radecki (1850- 1905) wkrótce po wprowadzeniu analgezji przewodowej do kliniki w r. 1900. W r. 1908 koncepcja niedodmy jako przyczyny płucnych powikłań pooperacyjnych powraca znowu za sprawą angielskiego lekarza, W. Pasteura18. W r. 1925 zwrócono uwagę na znaczenie zachłyśnięcia i jego leczenie za pomocą bronchoskopu10, a w dwa lata później zaobserwowano fakt zmniejszenia się pojemności życiowej płuc po operacjach brzusznych19. Wykazano, że przyczyną odcinkowej niedodmy jest wchłonięcie powietrza z obszaru tkanki płucnej poza miejscem niedrożności, z następczym rozwijaniem się zakażenia20. W r. 1930 stwierdzono, że przyczyną często występującego niedotlenienia po operacjach brzusznych jest zaburzający oddychanie ból21, Problem pooperacyjnych powikłań płucnych w znacznym stopniu został wyjaśniony w r. 1933 przez amerykańskiego ftyzjatre, D. S. Kinga, który przez dwa lata badał ten problem w Massachusetts General Hospital22.

a. Zagięcie się rurki dotchawiczej lub rury oddechowej. b. Zatkanie rurki dotchawiczej lub łączników. c. Ustanie przepływu gazów do pacjenta spowodowane opróżnieniem się butli, uszkodzeniem przepływomierzy lub uszkodzeniem reduktorów.

Zaburzenia oddychania. Zalicza się do nich: 1. TACHYPNOE (częste i płytkie oddechy). Wywołane przez zbyt płytką anestezję, trójchloroetylen, halotan i eter. Może prowadzić do niedotlenienia i retencji dwutlenku węgla. Patrz rozdz. XI.

płynne wprowadzenie do anestezji zapobiega nadmiernemu gromadzeniu się wydzieliny śluzowej, spowodowanemu przez sukcynylocholinę i leki antycholinesterazowe. Postępowanie polega na odsysaniu wydzieliny i przechyleniu głowy na bok. Odruch kaszlowy można niekiedy przytłuniić dożylnym podaniem chlorowodorku noskapiny w dawce 3 mg/kg masy ciała8.

Zatrzymanie oddechu. Zależne jest od niedrożności dróg oddechowych albo od obwodowej czy ośrodkowej depresji oddychania. Pierwotną hipowentylację pęcherzykową nazywa się „przekleństwem Ondyny”10 (nazwaną tak od imienia mitologicznej nimfy wodnej, która zabijała swoje ofiary przez odbieranie im potrzeby oddychania). Opisywano zatrzymanie oddechu z niewytłumaczalnych przyczyn.

Niedoczynność przysadki (choroba Simmondsa)140. Morris Simmonds (1855-1925). Przewlekła niedoczynność przysadki powodowana jest najczęściej przez martwicę nie- dokrewienną przedniego płata przysadki, będącą następstwem krwotoku lub wstrząsu podczas porodu (zespół Sheehana141). Przyczyną może być też guz w tkance otaczającej. Objawy są zależne od zaburzenia wydzielania każdego z hormonów produkowanych przez przysadkę: hormonu wzrostu, kortykotrcpiny (ACTH), tyreotropiny, gona- dotropiny i antydiuretyny. Konieczne może być leczenie substytucyjne. Podejrzenie zespołu istnieje, gdy nie udaje się wyczuć tarczycy, brak owłosienia łonowego, występuje hipoplazja genitaliów z utratą czynności płciowych, brak miesiączki i ma miejsce niska podstawowa przemiana materii. Dodatkowo może występować niedoczynność nadnerczy, wymagająca leczenia sterydami. Może też dojść do zwiększonej wrażliwości na barbiturany i analgetyki narkotyczne142. Anestezja może wywołać u tych chorych śpiączkę. Dobre wyniki przynosi stosowanie kortyzonu.

-2. Plastyfikatory i stabilizatory118 polichlorku winylu, z którego wykonane są pojemniki i kaniule119′ 12°. Do krwi są uwalniane dwu-2-etyloheksyloftalan, kwas ftalowy i 2-etyloheksanol. Mogą gromadzić się w tkankach serca121, płuc120, przewodu pokarm©- wego121 i występować w moczu120.

Anestezjolog pracujący na dużych wysokościach powinien pamiętać, że: 1. Zwykle w tych warunkach prężność tlenu w pęcherzykach i we krwi tętniczej jest niska. Ponieważ może się ona obniżyć jeszcze bardziej w przypadku depresji oddechowej lub zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji, należy zawsze zapewnić wysokie stężenie tlenu we wziewnych mieszaninach anestetycznych.

– Spadek ciśnienia osmotycznego płynu zewnątrzkomórkowego prowadzący do wydalania wody przez nerki. Powoduje to spadek objętości płynu pozakomórkowego – odwodnienie wtórne lub zewnątrzkomórkowe. Następnie spada poziom chlorków osocza z niskimi ich wartościami w moczu. Może – wzrastać poziom mocznika we krwi.

Nie zrównoważona strata jonów chloru i sodu zaburza równowagę kwasowo-za- sadową. Wraz z utratą soku żołądkowego występuje hipochloremia połączona z alka- lozą, która spowodowana jest reakcją uwolnionego sodu z kwasem węglowym. Z drugiej strony, utrata płynów z jelit położonych dystalnie do odźwiernika powoduje większą stratę jonów sodu. Następstwem jest kwasica.

Zarówno w zespole, jak i w chorobie Cushinga stwierdza się duże stężenie kortyzolu w surowicy krwi, zwiększenie 17-OHCS w moczu oraz zniesienie dobowego rytmu wydzielania kortyzolu. W zespole Cushinga stężenie ACTH jest małe, a jej podanie (test pobudzania) nie ma wyraźnego wpływu na stężenie kortyzolu. Jedynie niektóre gruczolaki mogą dać zwiększenie tego stężenia. Test hamowania deksa- metazonem w zespole Cushinga jest ujemny, a podanie metopironu nie wpływa na zwiększenia stężenia steroidów w moczu.

Są to przede wszystkim nowotwory, z których główne to nerwiaki zarodkowe współczulne (neuroblastoma), stanowiące większość nowotworów nadnercza u dzieci. Rzadko w rdzeniu nadnercza rozwija się przyzwojak chromochłonny (pheocliro- mocyloma).

Przyzwojak chromochłonny. Rozwija się z komórek chromochłonnych rdzenia nadnerczy. Częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek (2:1), stanowiąc 1% przyczyn nadciśnienia u dzieci (3). Opisywano go również u noworodka (13). Najczęściej umiejscawia się w nadnerczu, ale może też występować poza nim: w komórkach przyzwojowych wzdłuż aorty, w klatce piersiowej, we wnęce nerki, u podstawy krezki jelita, za wątrobą, w tkance zaotrzewnowej, w ścianie pęcherza moczowego. Rzadko (ok. 10%) bywa złośliwy, dając przerzuty do płuc, wątroby, mózgu i węzłów chłonnych

b. Podanie sukcynylocholiny powodujące nagły wzrost poziomu potasu w surowicy107 występuje on w ciągu 1-7 minut od wstrzyknięcia i wynosi ok. 0,5 mmol/1, a u chorych z urazem lub oparzonych może sięgać 1,8 mmol/1. Prekuraryzacja powoduje, że skok poziomu potasu po sukcynylocholinie jest mniejszy, nie przynosi natomiast efektu podczas stosowania dekametonium.

– c. Uszkodzenie mięśni – w późnym okresie. d. Choroby z zanikiem mięśni lub innym uszkodzeniem, np. miopatie, uszkodzenie neuronu ruchowego, dystrofia mięśniowa, odnerwienie, poprzeczne uszkodzenie rdzenia, tężec.

Sakowiak. Po raz pierwszy opisany przez Merlinga w r. 1838, a nazwany tak przez Obendorfera148 w r. 1907/ gdyż jest mniej złośliwy niż rak. Wychodzi ze srebrochłon- nych komórek Kulczyckiego w zagłębieniach Lieberkuhna w przewodzie pokarmowym. Od 50 do 90% powstaje w okolicy wyrostka robaczkowego guzy te nie dają przerzutów i nie mają czynności wydzielniczej. Guzy powstające w oddaleniu od wyrostka są często złośliwe i wydzielają serotoninę (5-hydroksytryptaminę) oraz inne hormony, np. bradykininę.

Nadmierna podaż, jak w przypadkach przedawkowania wlewów dożylnych, nadmiernej podaży per os,- w wyniku stosowania u dzieci leków zawierających sód.

– Brak zdolności wydalania, jak w: pierwotnym hiperaldosteronizmie, zespole Cu- shinga, leczeniu nadmiernymi dawkami sterydów i w hipernatremii pochodzenia mózgowego. Następstwami są: obrzęki, dezorientacja, apatia prowadząca do śpiączki. Leczenie polega na odstawieniu soli i podawaniu furosemidu lub chlorotiazydów.

U noworodka objawy hipoglikemii najczęściej występują wkrótce po urodzeniu, nawet w pierwszych godzinach życia. Najczęściej są to drgawki z utratą przytomności, mogące trwać nawet kilka godzin. Mogą im towarzyszyć zaburzenia oddechowe z bezdechem włącznie, sinicą oraz bradykardią. Dzieci te miewają trudności w ssaniu. Obserwuje się u nich wzmożony odruch Moro oraz zmniejszenie napięcia mięśniowego. Czasem objawy te przypominają stan po wylewie śródczaszko- wym, co może być źródłem pomyłek diagnostycznych (2).

Badania ostatniego okresu wykazały, że również w trzustkach dzieci zdrowych, bez objawów hipoglikemii, znajdują się zmiany anatomiczne typowe dla nesidioblastozy i to tym wyraźniejsze, im dziecko jest młodsze (9). Porównując trzustki dzieci z hipoglikemią z nadmiaru insuliny z grupą kontrolną dzieci zdrowych, nie znaleziono różnic w występowaniu morfologicznych obrazów nesidioblastozy w trzustkach obu tych grup. Obraz morfologiczny więc nie musi być odpowiedzialny za objawy hipoglikemii, zwłaszcza że w wyciętych trzustkach niejednokrotnie nie znajdowano zmian (9, 12, 28). Na podstawie wyników badań immunohistoche-

Zespół ten po raz pierwszy został opisany przez R. Zollingera i E. Ellisona w 1955 r. Przyczyną objawów jest najczęściej guz trzustki, którego komórki, należące do układu APUD, wydzielają hormon o właściwościach gastryny. Stąd jego nazwa: gastrinoma. Rozwija się on w obrębie wysp trzustkowych, może też umiejscawiać się w przewodzie pokarmowym. U dzieci jest najczęściej nowotworem łagodnym, ale w 10% bywa złośliwy, dając przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, wątroby i płuc. Guz może być pojedynczy lub mnogi. Zarówno łagodny, jak i złośliwy charakteryzuje się często wieloletnim przebiegiem. Może występować rodzinnie. Obserwowany jest w zespołach gruczolakowatości wielohormonalnej.

Nie ma zadowalających prostych prób określających rezerwy kory nadnerczy. Odpowiedź kory na dożylne podanie ACTH ujawnia się w ciągu 8 godzin jako spadek liczby krwinek kwasochłonnych we krwi obwodowej i wzrost zawartości kortykoidów i 17- -ketosterydów w moczu dobowym. Próby takie są niewygodne i nieprzydatne w codziennej praktyce. Gdy są możliwości oznaczenia poziomu kortyzolu we krwi, wykonuje się przed operacją próbę obciążenia stresem. Polega ona na podaniu niewielkiej dawki insuliny i częstych badaniach poziomu cukru i kortyzolu we krwi144. Spadek poziomu cukru oznacza wynik pomyślny, przy czym wzrost stężenia kortyzolu we krwi wskazuje na istnienie rezerwy kory nadnerczy, nie wymagającej osłony sterydowej.