W obrazie klinicznym dominują objawy niewydolności krążenia, a ich nasilenie zależy od rozległości zmian obliteracyjnych w komorach. Choroba może dotyczyć obu komór lub jednej z nich. Im większa rozległość i nasilenie zmian włóknistych, tym większe ograniczenie dla napływu krwi do komór.

Postępowanie terapeutyczne w zespole hipereozynofilii i eozynofilowej chorobie serca sprowadza się do kilku zasad. Pierwszą z nich jest wykluczenie pierwotnej choroby wywołującej hipereozynofilię, a szczególnie chorób nowotworowych i pasożytniczych. Następnie sprowadza się do leczenia ciężkich powikłań choroby, szczególnie sercowo-naczyniowych jeszcze przed leczeniem mającym na celu obniżenie liczby granulocytów kwasochłonnych we krwi i zahamowaniem postępu choroby.

Osiągano również doświadczalnie neuroprotekcję przez hamowanie aktywności kinazy białkowej C, stosowanie inhibitorów metabolizmu kwasu arachidowego oraz inhibitorów czynnika aktywującego płytki krwi (PAF). Żadne jednak z tych badań nie doprowadziło do opracowania leków spełniających oczekiwania chorych.

Zmiatacze wolnych rodników. Aktywacja enzymów: proteaz i fosfolipaz w czasie ischemii powoduje powstanie produktów rozpadu błony lipidowej, w tym metabolitów kwasu arachidonowego. W czasie reperfuzji, w obecności tlenu, stają się one źródłem wolnych rodników i przyczyną uszkodzenia bariery krew-mózg. Przygotowanie leków wymiatających wolne rodniki jest nadal przedmiotem badań doświadczalnych.

Leki te podaje się tylko w ciągu pierwszych 4-5 dni po udarze, ponieważ później, wskutek uszkodzenia bariery krew-mózg, można oczekiwać ich przenika-nia do tkanki mózgowej. Aby uniknąć hiperwolemii wskazane jest podawanie równoczesne leków moczopędnych: kwasu antranilowego, furosemidu 40-60 mg/24 h dożylnie lub kwasu etakrynowego w dawce 50-100 mg/24 h dożylnie we wlewie kroplowym, 50 mg w 50 ml 5% roztworu glukozy.

Poprawę przepływu mózgowego krwi uzyskuje się, stosując: hemodilucję, leki przeciwkrzepliwe, leki antyagregacyjne i przeciwkrzepliwe oraz leki działające na naczynia.

Hemoditucja. Celem tego leczenia jest zmniejszenie lepkości krwi i poprawienie przepływu w obszarze „niedokrwiennej poświaty”, w której doszło do niedo-krwienia, ale jeszcze nie do nieodwracalnego uszkodzenia komórek nerwowych.

Ten typ leczenia jest wskazany u osób z hematokrytem powyżej 48%. Zalecana jest hemodilucja hiperwolemiczna. Podaje się dekstran małocząsteczkowy dożylnie 500 ml 2 razy dziennie lub 250 ml 10% hydroksyetyloskrobii (HES). Przeciwwskazaniem do tego leczenia jest niewydolność krążenia i zaburzenia krzepliwości krwi.

Wartość tego leczenia jest obecnie podważana przez wyniki niektórych badań. Leczenie przeciwobrzękowe. Obrzęk towarzyszy każdemu świeżemu zawałowi mózgu. Zwiększający się ucisk tkanek w rejonie obrzęku prowadzi do zmniejszenia ciśnienia perfuzyjnego we włośniczkach i w ten sposób do pogorszenia przepływu krwi w uszkodzonym obszarze. Procesy te mogą mieć charakter miejscowy i przebiegać bez objawów wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Obrzęk mózgu u 20% chorych jest przyczyną stopniowego pogarszania się stanu neurologicznego. Leczenie przeciwobrzękowe polega na podawaniu substancji hiperos- molarnych oraz leków moczopędnych. Działanie steroidów w udarze niedokrwiennym ocenia się obecnie negatywnie.

Znaczenie leczenia chirurgicznego w zatorze tętnicy płucnej (embolektomia) jest trudne do ustalenia. Bardzo duże ryzyko zabiegu (ok. 50%) wynika częściowo z niewłaściwego rozpoznania, a częściowo jest związane z bardzo ciężkim stanem chorego (głęboki wstrząs). Obecnie przyjmuje się, że embolektomia jest wskazana przy obecności wstrząsu opornego na leczenie farmakologiczne, szczególnie u chorego z obustronnym zatorem. W tych przypadkach należy ją uważać za zabieg ratujący życie. Jeśli zator tętnicy płucnej przebiega bez objawów wstrząsu, to embolektomia nie jest wskazana nawet w przypadku masywnego zatoru.

W dysplazji włóknisto-mięśniowej wprowadza się początkowo leczenie przeciw- agregacyjne lub przeciwkrzepliwe, a w dalszej fazie choroby – leczenie chirurgiczne naczyń (resekcję zmienionego odcinka, pomostowanie naczyń, nacięcie zwłóknienia przydanki).

Hiperhomocystenemię leczy się kwasem foliowym, biotyną oraz witaminą BI2. W zapaleniu zakrzepowym zatok żylnych opony twardej i żył kory mózgu stosuje się antybiotyki, dekstran małocząsteczkowy oraz leki przeciwkrzepliwe.

Przyczyną wystąpienia objawów ostrego niedokrwienia kończyn jest zaczopowa- nie światła tętnicy przez zator lub zakrzep.

Jeśli zaczopowane naczynie jest odpowiednio duże, objawy niedokrwienia są ciężkie, a nie doszło jeszcze do nieodwracalnych zmian niedokrwiennych, to postępowaniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne (embolektomia, trombendar- terektomia lub zespolenie omijające), ale tylko wówczas, gdy stan chorego zezwala na jego przeprowadzenie. Niestety, duża część chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn to ciężko chorzy na serce i ryzyko wykonania embolektomii nawet w miejscowym znieczuleniu jest u nich duże.

W miażdżycy zarostowej tętnic zapobieganie polega na wyeliminowaniu czyn-ników zagrożenia: palenia tytoniu, zaburzeń gospodarki tłuszczowej, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, nadwagi. Znaczne i zbyt szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może jednak spowodować zmniejszenie przepływu w obrębie chorej kończyny, nasilając dolegliwości.

Udary krwotoczne stanowią ok. 20% wszystkich udarów mózgowych. Dzieli się je na krwotoki mózgowe (15%) i krwotoki podpajęczynówkowe (5%). Gdy krew przedostaje się do przestrzeni płynowych, wówczas rozpoznanie może być potwierdzone przez nakłucie lędźwiowe – w małych krwotokach wewnątrzmózgowych pewne rozpoznanie umożliwia jedynie tomografia kom-puterowa mózgu. Źródło krwawienia wykrywa się wykonując angiografię. W rozważaniach diagnostycznych, które powinny poprzedzać każdy program terapeutyczny, należy uwzględnić szeroki wachlarz przyczyn przedstawionych w rozdz. 10.1.

U chorych ze zmianami w naczyniach większych, których można poddać leczeniu chirurgicznemu, rewaskularyzacja jest wskazana, jeśli: 1) dolegliwości związane z niedokrwieniem upośledzają codzienną aktywność chorego, a leczenie zachowawcze prowadzone przez przynajmniej 2-3 miesiące nie przynosi poprawy, 2) chory ma ciężkie niedokrwienie (bóle spoczynkowe, owrzodzenia, martwica), a rewaskularyzacja może uratować kończynę. Zabiegi rewaskularyza-cyjne nie przedłużają życia, ani nie chronią przed rozwojem zmian miażdżyco-wych.

U 30-50% chorych z udarem niedokrwiennym mózgu występują objawy depresji, utrudniające w znacznym stopniu rehabilitację. Poddają się one stosunkowo łatwo leczeniu za pomocą doksepiny (Sineąuan) w dawce 3 razy dziennie 25 mg doustnie lub nortryptyliny 3 razy 10 mg lub 3 razy 25 mg doustnie. Sugeruje się skuteczne działanie agonistów dopaminy w zespole pomijania.

INTENSYWNE LECZENIE I NADZÓR W OSTRYCH ZABURZENIACH NIEDOKRWIENNYCH KRĄŻENIA MÓZGOWEGO O PRZEBIEGU CIĘŻKIM LUB ŚREDNIOCIĘŻKIM. Konieczne jest stosowanie zasad intensywnej terapii i nadzoru, tj.:

Leczenie fibrynolityczne może być szczególnie przydatne u chorych z rozległy-mi zatorami płuc. Przez wielu autorów uważane jest wówczas za postępowanie z wyboru. Nie wykazano jednak różnic w przeżywalności chorych leczonych heparyną w porównaniu z leczonymi lekami fibrynolitycznymi. Można stosować: streptokinazę, urokinazę, tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA) lub acylowany kompleks streptokinaza-plazminogen (APSAC). Leki te można podawać bezpośrednio do tętnicy płucnej przez cewnik. Spośród nich najtańszą i najłatwiej dostępną w Polsce jest streptokinaza. Podaje się ją w ciągłym wlewie dożylnym, najpierw wstępną dawkę 250000-500000 j.m. w ciągu 30-60 min, a następnie 100000 j.m./h przez 24 h lub dłużej. Dla ochrony przed ewentualnymi odczynami alergicznymi przed rozpoczęciem leczenia streptokinazą powinno się choremu wstrzyknąć 100 mg hydrokortyzonu. Leczenie prowadzi się pod kontrolą czasu trombinowego osocza. Powinien on być wydłużony 2-5-krotnie. Po zakończeniu leczenia fibrynolitycznego należy podawać heparynę, a następnie doustnie leki przeciwkrzepliwe. Dawkowanie innych preparatów fibrynolitycz- nych oraz przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego omówiono w Części I, rozdz. 9.

Jest coraz więcej dowodów na to, że małe dawki heparyny (50 mg podawane podskórnie co 8-12 h) są w stanie zapobiec zakrzepom żylnym u większości operowanych chorych bez obawy wystąpienia większych krwawień. Długotrwałe leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi również jest stosowane w zapo-bieganiu zakrzepom żylnym. Ostatnio zwraca się uwagę na korzystne działanie w tym względzie leków hamujących zlepność i agregację płytek krwi. Zachęcające są również wyniki stymulacji elektrycznej kończyn, stosowanej w tym celu w czasie zabiegów chirurgicznych.

Fosfolipazy uwalniane przez wapń hydrolizują fosfolipidy błony komórkowej, powodując powstanie wolnych kwasów tłuszczowych, a te przyczyniają się do peroksydacji innych lipidów błonowych przez wolne rodniki.

Zwiększenie stężenia wapnia wewnątrzkomórkowego uaktywnia różne zależne od wapnia enzymy. W ciągu kilku minut od niedokrwienia występuje aktywacja wtórnych enzymów efektorowych oraz wtórnych korespondujących regulatorów, w wyniku czego dochodzi do rozkładu białek błony oraz cytoskeletonu. Utrata strukturalnej, a więc funkcjonalnej, całości błony komórkowej powoduje utratę bariery osmotycznej, stwarzając poważny problem w utrzymaniu homeostazy. Równocześnie dochodzi do przytłumienia, a następnie zahamowania biosyntezy białek. Przypuszcza się, że poniedokrwienna supresja syntezy białek występuje wskutek zakłócenia transportu aminokwasów przez zmienioną błonę plazmatyczną, nieprawidłową ekspresję genu, uszkodzenie DNA oraz dysagrega- cję rybosomów. Inną przyczyną może być niedobór adenozynotrójfosforanu (ATP), który zużywany jest przede wszystkim do przywrócenia funkcji pomp jonowych.